根据区委统一部署，2026年1月至2月，区委第三巡察组对湛河区医疗保障局进行了机动巡察。3月16日，区委巡察组向湛河区医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照《中国共产党巡视工作条例》等有关规定，现将巡察整改情况予以公布。

一、组织落实整改情况

（一）提高政治站位，高位统筹抓整改

局党组始终将巡察整改作为重大政治任务、政治责任、政治考验，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣医保民生工作定位，切实把思想和行动统一到区委巡察工作部署上来。党组书记坚决履行第一责任人职责，带头部署整改工作、带头剖析问题根源、带头督导整改落实、带头完善制度机制，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重点案件亲自督办。班子成员严格落实“一岗双责”，对照分管领域问题主动认领、对号入座，逐条研究整改举措，全程跟进督促落实。全局上下形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、责任股室抓落实、全员协同共推进”的闭环整改工作格局。

（二）细化工作举措，闭环推进抓整改

一是精准制定方案。3月27日，全面完成问题梳理、任务分解、责任认领，制定专项整改方案及整改台账，经党组会议审议、上级部门审核后正式印发实施，全面启动整改工作。二是严肃专题查摆。4月14日，高质量召开巡察整改专题民主生活会，班子成员坚持把自己摆进去、把职责摆进去、把工作摆进去，深入开展批评与自我批评，深刻查摆思想、工作、制度层面根源，明确个人及分管领域整改方向。三是全面攻坚整改。紧盯四个月集中整改期，对所有问题分类施策、精准发力，立行立改问题即时整改、常态坚持，限期整改问题按期攻坚、全部销号。四是全面总结提质。集中整改期满后，全面梳理整改台账、完善佐证资料、固化制度成果，系统总结整改成效，切实以巡察整改补短板、强弱项、促提升。

（三）坚持标本兼治，常态长效抓整改

整改过程中，我局坚决摒弃“就问题改问题”的短期思维，坚持整改落实与建章立制同步推进、问题整治与能力提升同步落实。在全面完成显性问题整改的基础上，深入深挖问题背后的制度漏洞、管理短板、作风隐患，针对性完善政策执行、基金监管、队伍建设、内部管理等各项制度流程，健全常态化、长效化监管机制，实现“整改一个问题、完善一套制度、堵塞一批漏洞、提升一项工作”，切实把巡察整改成果转化为推动医保事业高质量发展的长效动力。

二、整改任务落实情况

（一）“集采政策执行存在短板，惠民红利未充分释放”方面

1. 关于基层医疗机构集采政策培训不足问题

整改情况：制定集采政策全覆盖培训计划，结合基层医疗机构工作实际，采取分批次、分层次、全覆盖模式开展3次专项培训，聚焦药品报量规则、履约考核要求、中选药品使用规范、违规风险防控、不当解读药品和医用耗材集中带量采购政策等核心内容，通过政策深度解读、典型案例剖析、现场答疑解惑等方式，补齐基层人员政策短板，确保辖区基层医疗机构工作人员熟练掌握集采政策执行标准，精准落实各项惠民政策，彻底解决基层政策执行不规范、理解不透彻问题。

2.关于对医疗机构“优先使用中选药品”政策执行缺乏有效约束问题

整改情况：严格压实定点医疗机构集采主体责任，将中选药品使用比例、规范使用情况全面纳入医疗机构年度绩效考核核心指标，建立常态化督导机制。改变以往以约谈提醒为主的柔性监管模式，以协议管理为主，对违规采购、擅自使用高价非中选药品的机构，强化考核扣分、医保资金暂停拨付等刚性约束，确保集采惠民红利精准惠及群众。

3. 关于集采违规行为惩戒力度不足问题

整改情况：加大定点医疗机构集采政策落实日常监督检查频次，建立常态化巡查、随机抽查、专项督查机制。对违规采购高价非中选药品、不按规定配比使用中选药品、履约不到位等违规行为，第一时间启动核查处置程序，坚决杜绝“以提醒代替处罚”的宽松监管现象。3月结合上级医保部门下发数据，针对全区公立医疗机构2023年以来耗材网采情况开展全面核查工作，其中有6家机构涉及违规情况，共计追回违规资金395178.04元，进一步提升了集采政策监管震慑力。

（二）“履行核心监管职责有差距，未能有效发挥震慑作用”方面

4. 关于医保基金死亡冒领违规问题多发问题

整改情况：一是针对已获取的死亡人员数据，组织开展2025年以来医保基金死亡冒领问题全覆盖专项排查，逐人、逐笔、逐项核对参保人员死亡登记信息、医保待遇领取记录，建立完整问题台账，发现一例清一例，做到底数清、情况明、无遗漏。二是严格按照医保基金监管相关条例，明确责任分工，根据流程进行追缴，在规定时限内全额完成该部分违规资金追缴，实现问题处置闭环管理。三是深入剖析问题多发根源，梳理监管薄弱环节，针对性完善防控举措，对辖区定点医疗机构及零售药店进行培训指导，提醒负责本村本社区人员信息登记的医保定点医疗机构及时维护人员信息，争取从源头杜绝死亡冒领违规问题反弹。

5. 关于死亡冒领风险点日常管理与动态监控存在漏洞问题

整改情况：一是根据相关部门提供的死亡数据对参保人员死亡冒领风险常态化排查，实现动态化管控。坚持定期比对梳理参保人员死亡信息、医保报销、待遇发放数据，重点聚焦高龄老人、异地居住、长期未就医等重点风险人群，精准筛查异常数据、违规线索。二是完善风险分级处置机制，建立“数据排查、风险预警、分级处置、跟踪回访、总结复盘”全流程闭环管理体系，实现风险早发现、早预警、早处置。

6. 关于部门数据共享机制不完善问题

整改情况：建立与公安、民政、卫健等部门常态化数据互通共享机制，定期批量提取、实时调取死亡人员数据，常态化开展数据交叉比对核查，保障共享数据真实、准确、完整。

7. 关于定点医药机构日常检查深层次问题挖掘不够问题

整改情况：一是全面优化医保日常稽核检查模式，打破传统票据、处方单一核查模式，制定检查清单，将检查范围延伸至诊疗行为真实性、收费项目合规性、药品耗材进销存全流程、医疗服务规范性等深层次领域，实现定点机构监管全链条、全方位覆盖。二是开展多次行政执法能力培训学习，内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规，全面提升工作人员深挖隐形问题、隐蔽问题的能力。

8. 关于约谈记录千篇一律、模板化严重问题

整改情况：重新规范医保监管约谈记录要求，明确约谈记录必须包含违规事实认定、问题产生原因、整改具体要求、机构责任承诺、整改时限等核心要素，杜绝同质化、模板化、空白化记录。组织稽核执法人员开展文书规范专项培训，明确约谈记录真实性、规范性、完整性工作要求，所有约谈记录结合现场实际如实撰写、详细记录，确保文书资料详实可查、合规有效。

9. 关于约谈整改报告敷衍应付、质量不高问题

整改情况：明确约谈整改报告撰写规范，要求整改报告必须包含问题根源剖析、具体整改举措、阶段性整改进度、长效防控机制、责任落实情况等实质性内容，严禁空话、套话、虚话。完善整改成效评估机制，通过实地核查等方式，评估整改报告落实情况，确保整改工作落实落细。

10. 关于医保监管刚性惩戒手段运用不足问题

整改情况：坚决扭转“重提醒、轻处罚、重教育、轻惩戒”的监管惯性，精准用好医保监管执法权限。对屡次违规、整改不力、情节严重、影响恶劣的定点医药机构，严格依法依规运用行政处罚、医保结算暂停、服务协议解除等刚性惩戒手段，持续强化医保监管执法震慑力，筑牢基金安全防线。2026年3月以来共解除协议12家，现场检查医药机构173家，约谈30家，中止1家。

11. 关于个别医院存在不明来源未启用药品问题

整改情况：对湛河骨伤医院157支不明来源药品问题开展立案调查，目前已结案，违规医保基金已追回并处1.4倍罚款，同时对相关医务人员支付资格予以扣分处理。

12. 关于湛河艾特口腔门诊部医保申请资料不一致问题

整改情况：第一时间对湛河口腔门诊部医保定点申请资料开展全面复核，逐页逐项核对资质证照、执业证书、场地证明等核心材料，督促机构立即修正资料不一致问题，目前所有问题已全部整改完毕。同时举一反三，对辖区所有新增定点医药机构验收资料开展全面复盘复核，全面排查资料缺失、证照不符、信息不一致等共性问题。组织定点准入评估工作人员开展专项培训，规范资料审核、装订、验收标准，从源头杜绝资料审核漏洞。

13. 关于湛河铭洋佳美口腔门诊部合同无签字盖章问题

整改情况：专项核查湛河铭洋佳美口腔门诊部用工合同、医保备案资料，督促机构立即完善劳动合同签字盖章手续，所有缺失、不规范合同资料已全部补齐完善。建立医保定点准入资料审核制度，细化资料审核清单，压实审核人员责任，常态化规范定点机构准入资料、合同协议管理。

14.关于对定点医药机构药品追溯码重复结算问题

整改情况：在辖区内开展药品追溯码重复结算专项整治行动，全覆盖排查所有定点药店、医疗机构，逐笔核对追溯码扫码、结算、上传记录，精准核查违规结算数据，全额追缴违规医保资金。组织全体定点医药机构开展追溯码使用专项培训，规范扫码录入、上传结算、库存核对全流程操作。建立系统数据常态化监测机制，依托医保大数据平台自动预警重复结算异常数据，常态化防范同类问题复发。

（三）“行政执法队伍专业化建设滞后，履职能力与监管要求不匹配”方面

15. 关于专业人才匮乏问题

整改情况：结合医保监管工作需求，向人社部门报告基金监管队伍情况，通过事业单位公开招聘、人才引进等契机引专业人才，补齐执法监管人才短板。搭建青年干部培养梯队，择优选拔年轻骨干干部针对性安排执法实操、专项检查、案件办理等历练工作。常态化组织干部参加上级医保、司法部门组织的专业培训，持续充实医保基金监管、行政执法、医药审核专业人才力量，优化队伍专业结构。

16. 关于执法能力不足问题

整改情况：开展执法能力全面提升专项行动，聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规、临床诊疗规范、医保办案流程、证据固定标准、文书制作规范等核心内容，开展集中授课、案例研讨、现场实操等常态化培训。建立专业帮扶机制，聘请法律顾问、引入第三方专业审核机构参与疑难案件研判处置，通过手把手指导、面对面教学，全面提升执法人员办案能力和专业素养。

17. 关于监管工作被动问题

整改情况：彻底转变传统被动受理、事后处置的监管模式，构建“智能筛查+数据比对+主动稽核+群众监督”一体化主动监管体系。依托医保智能监控大数据平台，实时抓取分析基金使用、诊疗服务、药品耗材使用等数据，自主筛查违规线索、风险隐患。全面公开医保违规投诉举报电话、邮箱、线上渠道，拓宽线索来源，实现从“被动处置”向“主动发现、前置防控”转变。

18. 关于行政执法公示流程不健全问题

整改情况：全面梳理行政执法公示全流程环节，修订完善行政执法公示管理制度，明确公示内容审核、内部审批、对外发布、档案留存等全流程规范，细化各环节责任主体、审批层级、工作标准。建立行政执法公示台账，对每一次公示的审批文件、公示内容、发布时间、留存资料逐一登记归档，实现公示工作标准化、流程化、规范化。依托政府门户网站，严格按照法定要求常态化公开执法信息，确保公开工作严谨规范。

19. 关于行政执法公开不到位、不严谨问题

整改情况：严格落实行政执法“三项制度”，健全执法公示分级审批制度，所有对外公示内容必须报请主要领导审批。全面规范公示要素，确保执法人员信息、违法违规事实、证据材料、裁量依据、处罚标准、处置结果等信息完整准确、公开透明。对2023年以来所有行政执法案件开展全面“回头看”，补正完善公示缺失内容、不规范信息，全部整改到位。

20. 关于执法工作不严肃、不认真问题

整改情况：针对死亡人员医保费用重复追缴问题开展全面自查自纠、深刻复盘反思，所有不规范问题已全部整改清零。建立医保基金追缴信息动态台账管理制度，常态化开展数据交叉比对、信息更新校准，闭环跟踪资金追缴、问题处置全流程，坚决杜绝重复追缴、错缴漏缴等不规范问题。进一步健全日常监管、数据核查、案件处置工作制度，细化工作流程、压实岗位责任，以严谨细致的工作作风规范开展医保执法监管工作。

三、下一步工作打算

一是持续强化政治引领，筑牢思想根基。始终坚守医保民生政治属性，常态化对标巡察工作要求，持续巩固整改成果，坚持问题导向、底线思维，不断提升全局干部职工履职尽责、为民服务的政治自觉和行动自觉。

二是持续深化常态监管，守护基金安全。常态化开展医保基金风险排查整治，健全智能监管、部门联动、刚性惩戒长效机制，深挖隐形违规问题，严防各类问题反弹回潮，坚决守护群众“看病钱”“救命钱”。

三是持续建强干部队伍，提升履职能力。常态化开展业务培训、执法练兵、案例复盘，持续补强队伍专业短板，打造专业化、规范化、精细化医保执法监管队伍，全面适配新时代医保监管工作要求。

四是持续健全制度体系，巩固整改成效。坚持当下改与长久立深度融合，常态化抓好各项制度的落地执行、督查问效，把巡察整改成果转化为常态化工作规范、制度化治理效能，持续补齐医保工作短板，不断提升辖区医疗保障服务水平，为全区医保民生事业高质量发展提供坚实保障。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0375-3833002；邮政信箱：平顶山市和顺路97号院湛河区医疗保障局；电子邮箱：zhqybjbgs@163.com。